若以技術(shù)設(shè)備、調(diào)度管理為界，前者事關(guān)鐵道部原部長劉志軍及關(guān)聯(lián)利益企業(yè)，而后者責(zé)歸鐵道部現(xiàn)任高層及相關(guān)路局領(lǐng)導(dǎo)，最終如何取舍衡量，不能排除定責(zé)過程有微妙的政治考量

2011年8月31日，陣雨。距離溫州市區(qū)40分鐘車程的溫州南站人潮涌動(dòng)：準(zhǔn)備過安檢的乘客隊(duì)伍已排至大廳外，雨水打在等車者的行李包上。車站的廣播不時(shí)播報(bào)晚點(diǎn)信息。此時(shí)，距離“7·23”動(dòng)車追尾事故已一月有余，秩序恢復(fù)如常，只有角落里豎立的事故列車行李認(rèn)領(lǐng)紙牌，提示此事尚未收尾。

8月26日晚，杭州電務(wù)段溫州電務(wù)車間的一封公開信，使對事故原因的追問再次浮出水面。

繼國家安監(jiān)總局局長、事故調(diào)查組組長駱琳在公開場合將事故定義為“可以避免的人為責(zé)任事故”后，8月25日晚，國家安監(jiān)總局總工程師黃毅在接受媒體采訪時(shí)將責(zé)任引向溫州南站電務(wù)值班人員。黃毅表示，信號(hào)系統(tǒng)當(dāng)時(shí)有問題，沒有顯示，但“溫州南站電務(wù)值班人員未按有關(guān)規(guī)定及時(shí)匯報(bào)，未進(jìn)行故障處理，沒能有效防止事故的發(fā)生”。

據(jù)此，在信號(hào)設(shè)備軟件生產(chǎn)廠家中國鐵路通信信號(hào)集團(tuán)公司(下稱通號(hào)集團(tuán))為軟件設(shè)計(jì)缺陷擔(dān)責(zé)之后，電務(wù)部門或可成為第二個(gè)責(zé)任部門。

但是，杭州電務(wù)段溫州車間內(nèi)部人士并不同意這一定性。隨后，一封署名為杭州電務(wù)段溫州電務(wù)車間全體職工的公開信，反駁了黃毅對溫州南站電務(wù)值班人員的指控，強(qiáng)調(diào)當(dāng)晚電務(wù)進(jìn)行了“正常的處理故障”。

8月31日，上海鐵路局分管電務(wù)的副局長來到溫州車站，在進(jìn)行安全檢查工作之余，安撫職工情緒。

鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的人機(jī)聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)，由列車控制系統(tǒng)和人工操作結(jié)合。在以機(jī)器為主導(dǎo)的列車控制系統(tǒng)(包括路軌信號(hào)、車載控制系統(tǒng)等)全部或部分出現(xiàn)問題后，該功能便會(huì)立即由人工調(diào)度取代，故而人工調(diào)度成為鐵路運(yùn)行安全的最后一道防線。

無論是人機(jī)交互環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，或是人與人口令傳達(dá)、任務(wù)交接中出現(xiàn)錯(cuò)誤，均可能導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)故障。這考驗(yàn)的是整個(gè)鐵路運(yùn)行管理制度的周密和管理方式的科學(xué)，追責(zé)也隨之進(jìn)入一個(gè)以職務(wù)權(quán)力和責(zé)任劃分的系統(tǒng)。

值班員的疏忽

8月31日午后，距離溫州南站10分鐘車程的杭州電務(wù)段溫州綜合維修車間，一派靜謐。

該車間電務(wù)人員有60人左右，負(fù)責(zé)永嘉和溫州南等八個(gè)車站列控系統(tǒng)車載設(shè)備的檢修和管理，在整個(gè)上海鐵路局管轄范圍內(nèi)，它的規(guī)模并不算大。

如稍加留意，車間里到處可見“7·23”事故的痕跡。工人宿舍樓上貼有“反思7·23事故、安全第一”的標(biāo)語，海報(bào)欄貼有“深入開展安全大檢查”的材料。這些痕跡反復(fù)顯示，一個(gè)多月前的那個(gè)不平靜的夜晚。

2011年7月23日傍晚，溫州車間電務(wù)值班人員像往常一樣值班。車間電務(wù)總值班人員有兩位，每個(gè)車站各派駐一名電務(wù)值班人員。他們并未想到，這一天的晚上8點(diǎn)半左右，在他們負(fù)責(zé)的區(qū)間內(nèi)將發(fā)生一場“不可能發(fā)生的列車追尾事故”。

從19時(shí)34分起，因紅光帶故障，上海鐵路局調(diào)度所甬溫臺(tái)調(diào)度員通知溫州南站前后兩次進(jìn)入非常站控模式，即脫離車站調(diào)度集中系統(tǒng)(Centralized Traffic Control，下稱 CTC)控制轉(zhuǎn)為車站傳統(tǒng)人工控制的模式。

在時(shí)針劃向19時(shí)44分時(shí)，上海站路局調(diào)度所接到溫州南站報(bào)告：車站聯(lián)鎖顯示下行距離溫州南站第三個(gè)信號(hào)燈位置處(三接近)出現(xiàn)紅光帶，CTC界面卻無顯示。CTC包括調(diào)度中心子系統(tǒng)、車站子系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)子系統(tǒng)三部分。前兩個(gè)系統(tǒng)各自獨(dú)立，但兩者又都通過網(wǎng)絡(luò)子系統(tǒng)來獲取軌道電路系統(tǒng)發(fā)出的同樣信息。

溫州南站再次進(jìn)入非常站控模式。在上海鐵路局調(diào)度所內(nèi)，CTC界面顯示區(qū)間故障及列車運(yùn)行情況；在溫州南站車站值班室，起同樣作用的是車站聯(lián)鎖系統(tǒng)。車站值班室其實(shí)也有CTC界面，但界面較小，只能顯示車站三接近的區(qū)間情況，因此被稱為調(diào)監(jiān)屏。

在溫州南站的車站值班室內(nèi)，車站聯(lián)鎖系統(tǒng)和CTC界面兩個(gè)系統(tǒng)顯示的狀態(tài)并不一致——前者顯示異常紅光帶。

這意味著，此時(shí)已經(jīng)有兩個(gè)故障產(chǎn)生——軌道電路故障(異常紅光帶)和列控系統(tǒng)故障(聯(lián)鎖系統(tǒng)和CTC界面顯示不一致)。

按照《上海鐵路局行車規(guī)章文件匯編》(下稱《行規(guī)》)規(guī)定，當(dāng)計(jì)算機(jī)聯(lián)鎖顯示器顯示紅光帶時(shí)，車站值班員派助理值班員到現(xiàn)場確認(rèn)紅光帶區(qū)間是否有障礙物或未出清列車，如沒有，則確認(rèn)此紅光帶為異常紅光帶，車站值班員應(yīng)立即向列車調(diào)度員報(bào)告，并在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)－46)內(nèi)登記，同時(shí)迅速通知工務(wù)、電務(wù)前來查明原因，排除故障。

一位鐵道系統(tǒng)電務(wù)工作人員解釋：“通知兩者的時(shí)間幾乎是同時(shí)的，電務(wù)和工務(wù)肯定第一時(shí)間趕往現(xiàn)場，但因?yàn)楣收系碾y度有所不同，修理的時(shí)間不一樣。”

在5月份溫州車間一張《信號(hào)行車設(shè)備故障分析簿》上，故障發(fā)生時(shí)間為12時(shí)08分，車站值班員第一時(shí)間通知了電務(wù)值班人員，兩分鐘后電務(wù)值班人員即到達(dá)現(xiàn)場。

據(jù)7月23日當(dāng)天運(yùn)統(tǒng)－46登銷記情況顯示，溫州南站于19時(shí)39分登記永嘉－溫州南下行線三接近軌道電路出現(xiàn)紅光帶，并通知工務(wù)、電務(wù)，工務(wù)于20時(shí)30分銷記，電務(wù)未銷記。

19時(shí)52分左右，從杭州發(fā)車的D3115次開進(jìn)永嘉站。幾分鐘后從北京發(fā)車的D301次到達(dá)，分別在這里停留了20多分鐘和半個(gè)小時(shí)左右。

根據(jù)當(dāng)天運(yùn)統(tǒng)－46登記傳遞的信息是，負(fù)責(zé)在調(diào)度人員和電務(wù)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)的車站值班員只向電務(wù)通知了軌道電路(異常紅光帶)故障，卻并未通知列控系統(tǒng)故障。

此情況也在溫州電務(wù)車間員工公開信中得到證實(shí)。公開信中說道：“事實(shí)上當(dāng)天車站值班員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了CTC設(shè)備故障，并向行車調(diào)度作了匯報(bào)，只是未在運(yùn)統(tǒng)－46上登記并通知電務(wù)值班人員。”

相關(guān)車站值班員已被控制，至今還在接受調(diào)查，其為何未把CTC故障通知電務(wù)尚不得而知。此處失誤，直接導(dǎo)致了上海鐵路局調(diào)度所并未意識(shí)到故障仍然存在——調(diào)度所認(rèn)為，故障已經(jīng)清除，事實(shí)上危險(xiǎn)正悄然接近。

軟件設(shè)計(jì)缺陷

時(shí)至20時(shí)26分，上海鐵路局調(diào)度聯(lián)系溫州南站，車站值班人員向其反映D3115次已三接近，但設(shè)備顯示區(qū)間紅光帶已消失，甚至連D3115次所在的區(qū)間紅光帶也一并消失，這意味著很可能是丟車了，這是一個(gè)非常嚴(yán)重的情況。但是，此時(shí)車站值班員依舊沒有通知電務(wù)。[!--empirenews.page--]

按照常理，車站值班員應(yīng)意識(shí)到發(fā)生了危險(xiǎn)的情況，因?yàn)镈3115次列車在屏幕上消失，而且沒有進(jìn)站。

實(shí)際上，20時(shí)27分左右，D3115次行至紅光帶區(qū)間前并停車——這意味著故障尚未排除或產(chǎn)生了新的故障。按規(guī)定，司機(jī)請示車站值班員確定前方區(qū)間未有列車，將車載列車超速防護(hù)系統(tǒng)(Automatic Train Protection，簡稱ATP)進(jìn)行隔離，以目視模式行車，即以每小時(shí)不超過20公里的速度緩慢前行。

停約三分鐘后，D3115次重新啟動(dòng)。

20時(shí)24分，D301次也從永嘉站發(fā)車，并以時(shí)速200公里左右的高速前進(jìn)。按常理，即便前車D3115次在故障區(qū)間內(nèi)，按照故障導(dǎo)向安全原理，D301次也會(huì)在進(jìn)入紅光帶前減速，或停車。

但20時(shí)31分左右，D301次卻以120公里左右的時(shí)速撞上了D3115次列車。

《財(cái)經(jīng)》記者了解到，撞車前約四分鐘，D3115次遇到故障停車，接受的還是正確的信息，但隨后，瞬間的雷擊，破壞了列控中心產(chǎn)品LKD2-T1的信息采集板。

7月末國務(wù)院事故調(diào)查組模擬事故現(xiàn)場，在模擬雷擊狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)了這一隱情。雷擊導(dǎo)致通號(hào)集團(tuán)生產(chǎn)的型號(hào)為LKD2-T1的列控中心產(chǎn)品的信息采集板故障，不僅沒有按照故障導(dǎo)向安全原則致使D301次減速或停車，卻向其發(fā)送了錯(cuò)誤的“綠色通行證”說。

一位鐵路系統(tǒng)電務(wù)人員比喻說：“故障后的采集板傳輸?shù)男畔⒁巡皇菍?shí)時(shí)更新，雷擊像一個(gè)悶棍，把列控系統(tǒng)打傻了，就像本來它眼前站著一個(gè)人，打昏了后看不見這個(gè)人了。”

軟件設(shè)計(jì)缺陷因此難逃其咎，業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為：“這說明安全冗余不夠，鐵路一般來說都使用兩套系統(tǒng)備份，這種采集板打壞了就導(dǎo)致其他的邏輯電路都不正常，這本身就是一個(gè)問題。”

軟件設(shè)備提供商為通號(hào)集團(tuán)北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司(下稱全路通號(hào))，CTC系統(tǒng)為自主研發(fā)，為趕工期，設(shè)備并未經(jīng)過相應(yīng)試驗(yàn)，“出廠的前兩批產(chǎn)品都未有‘上線證’。”一位業(yè)內(nèi)人士介紹，“對于信號(hào)這種對高鐵運(yùn)行安全至關(guān)重要的產(chǎn)品，審核程序應(yīng)極其嚴(yán)格。”

2009年開始運(yùn)行的甬溫線，硬件的安裝故障亦是頻頻發(fā)生。上述業(yè)內(nèi)人士介紹，甬溫線當(dāng)時(shí)被鐵道部作為試驗(yàn)線，全線高柱信號(hào)機(jī)未安裝卡盤，矮型信號(hào)機(jī)安裝高度超標(biāo)等情況時(shí)有發(fā)生。曾有一天，信號(hào)機(jī)顯示不良克服情況就有23起。相關(guān)電務(wù)段曾多次向全路通號(hào)下達(dá)整改通知。

軌道電路引接線、跳線未固定情況也時(shí)有發(fā)生，在此故障備注一欄中，電務(wù)寫道，“已聯(lián)系通號(hào)公司多次但都未來處理”。

混亂的管理

據(jù)一位接近調(diào)查組的知情人士表示，當(dāng)晚亦存在車站值班人員、調(diào)度人員和電務(wù)溝通失誤的情況。據(jù)其所述，因區(qū)間道路故障，兩車在永嘉站停留20余分鐘，是因前方區(qū)間進(jìn)行軌道故障維修。

但電務(wù)維修完畢后，只是口頭通知車站值班員，“可以了”。車站值班員并未按照行規(guī)規(guī)定，在《信號(hào)行車設(shè)備故障分析簿》上銷記，就通知調(diào)度已維修完畢，助理調(diào)度員因此于20時(shí)15分和20時(shí)24分左右分別發(fā)行兩輛列車。

“在實(shí)際維修操作中，故障申報(bào)和維修中，登銷記手續(xù)很多情況都是后補(bǔ)的，只口頭通知，這種情況非常常見。”上述人士說。

7月23日當(dāng)晚，按時(shí)刻表顯示，D3115次動(dòng)車發(fā)車時(shí)間應(yīng)晚于D301次動(dòng)車，但因兩者都晚點(diǎn)，D3115次晚點(diǎn)近半小時(shí)，D301次晚點(diǎn)45分鐘，按調(diào)度指令，晚點(diǎn)更多的D301次“待避”于時(shí)刻表上不該停的永嘉站，便于D3115次先發(fā)車。

“在調(diào)度實(shí)際操作中組織列車恢復(fù)正點(diǎn)或少增晚點(diǎn)的前提下，不排除當(dāng)天調(diào)度讓晚點(diǎn)較多的D301次司機(jī)在區(qū)間盡可能趕點(diǎn)的可能。”上述人士說。

在D3115次列車遭遇紅光帶停車轉(zhuǎn)目視行車模式后，按照《CTC-2級(jí)列控系統(tǒng)故障處置工作程序》的相關(guān)規(guī)定：列控中心、LEU故障時(shí)，在CTC/TDCS車務(wù)終端報(bào)警，車站值班員應(yīng)立即通知信號(hào)維修人員。若確認(rèn)設(shè)備不能很快恢復(fù)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告列車調(diào)度員，由列車調(diào)度員下達(dá)“列控地面設(shè)備故障”調(diào)度命令，在進(jìn)站信號(hào)機(jī)前從CTCS-2級(jí)轉(zhuǎn)向CTCS-0級(jí)，待列車運(yùn)行進(jìn)入下一設(shè)備正常的車站后，再按調(diào)度命令轉(zhuǎn)回CTCS-2運(yùn)行。

其中，CTCS-2是分散自律模式，即自動(dòng)控車，轉(zhuǎn)向CTCS-0是隔離列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)。

一旦CTCS-2故障，車站要進(jìn)入非常站控模式，列車運(yùn)行到這個(gè)區(qū)間就要轉(zhuǎn)為列車運(yùn)行監(jiān)控紀(jì)錄裝置(LKJ)，即為人工控制模式，然后等過了故障區(qū)段再轉(zhuǎn)回CTCS-2。這種轉(zhuǎn)換會(huì)在車輛運(yùn)行速度上進(jìn)行限制。

據(jù)此，“7·23”事故中，首先，CTC雖未設(shè)有丟車報(bào)警功能，但異常紅光帶故障是有顯示的。而從調(diào)度方面看，轉(zhuǎn)入非常站控模式后，車站值班員并未加強(qiáng)車機(jī)聯(lián)控，沒有提醒后車注意。

鐵路系統(tǒng)對行車組織有其《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》，每個(gè)路局也有詳細(xì)的行車組織辦法。《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》的地位與憲法差不多，其下又有多種地方文件等行業(yè)規(guī)范。具體到每個(gè)鐵路局有詳細(xì)的行車組織辦法。但是，行規(guī)總是落后于鐵路實(shí)踐生產(chǎn)。

兩趟列車停在永嘉站近30分鐘，不是營業(yè)性停留而是非正?？弁＃环湃牍收蠀^(qū)間，可見此時(shí)調(diào)度的決定是專業(yè)的。但隨后，在下一個(gè)故障未解除后，將這兩輛車放入同一區(qū)間則是危險(xiǎn)的，必須基于強(qiáng)大、可靠的信號(hào)、控制等系統(tǒng)。

甬溫線的行車組織辦法按照2007年《行規(guī)》?！缎幸?guī)》里關(guān)于CTC系統(tǒng)故障應(yīng)急處理的規(guī)定，并沒有強(qiáng)行規(guī)定采用區(qū)間閉塞行車——即一個(gè)故障區(qū)間，只能有一列列車通過，到站后再放行下一列列車。

“7·23”事故發(fā)生后，根據(jù)鐵道部電務(wù)調(diào)度第1141號(hào)調(diào)度命令，上海鐵路局行車組織方法有所修改：其轄內(nèi)的甬臺(tái)溫、溫福線、滬杭橋列控中心等需進(jìn)行改造和更換。改造和更換區(qū)間時(shí)，發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備異常時(shí)，同一站間區(qū)間只能放行一輛列車，禁止列車追蹤運(yùn)行，按站間區(qū)間掌握行車。

車站接到電務(wù)人員關(guān)于列控中心設(shè)備異常通知后，應(yīng)立即報(bào)告列車調(diào)度員，列車調(diào)度員應(yīng)立即通知故障區(qū)間內(nèi)的所有列車司機(jī)停車，禁止再向故障區(qū)間發(fā)出列車，根據(jù)電務(wù)部門登記內(nèi)容辦理行車。

據(jù)以國家安監(jiān)總局局長駱琳為組長的國務(wù)院事故調(diào)查組介紹，導(dǎo)致“7·23”動(dòng)車追尾事故的技術(shù)原因已查明，下一步將是追究相關(guān)部門的責(zé)任問題。[!--empirenews.page--]

但責(zé)任認(rèn)定需要落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人和部門，若以技術(shù)設(shè)備、調(diào)度管理為界，前者事關(guān)鐵道部原部長劉志軍及關(guān)聯(lián)利益企業(yè)，而后者責(zé)歸鐵道部現(xiàn)任高層及相關(guān)路局領(lǐng)導(dǎo)，最終如何取舍衡量，不能排除定責(zé)過程有微妙的政治考量。